Home
Voorstellen
Voorstellen
Werkwijze
Afvallen
Succesverhalen
Tarieven
Winkel
Contact
Home
Voorstellen
Voorstellen
Werkwijze
Afvallen
Succesverhalen
Tarieven
Winkel
Contact
Intake formulier
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Welk(e) gebied(en) wil je graag laten behandelen?
Bent u nog ergens anders onder behandeling? Zo ja, waar en waarvoor?
Wat is de oorzaak van de overbeharing?
Aanleg
Overgang
Zwangerschap
Medicijngebruik
Anders:
Indien anders:
Wat heb je tot op heden aan de overbeharing gedaan?
Scheren
Harsen of waxen
Epileren of epileerappartaat
Ontharingscreme
IPL of andere laserbehandelingen
Anders
Indien anders:
Frequentie
Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Is de tint van jouw huidskleur je natuurlijke kleur?
Ja
Nee
Maak je regelmatig gebruik van de zonnebank?
Ja
Nee
Wanneer ben je voor het laatst in de zon of onder de zonnebank geweest?
Gebruik je een zelfbruinmiddel?
Ja
Nee
Gevoeligheid pijngreens
Niet gevoelig
Normaal
Gevoelig
Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag?
Vink één of meerdere keuze(s) aan indien van toepassing:
Zwangerschap en/ of borstvoeding of op korte termijn een kinderwens
Onwel zijn, acute infectie of koorts
Pacemaker, inwendige defibrillator, implantaten, prothesen of andere lichaamsvreemde zaken
Huidziekten die veroorzaakt worden door het Herpes simplex virus, zoals koortslip of genitalewratten
Gordelroos (blaasjes, jeuk en zenuwpijn)
Eczeem, keloidvorming, psoriasis of een andere huidaandoening
Een immuunziekte, zoals een verminderd immuunsysteem
Spataderen en andere vaatproblemen
Verse littekens jonger dan 3 maanden (op of rondom het gebied wat we gaan behandelen)
Overgevoeligheid van de huid na bestraling tegen kanker
Gebruik van bepaalde medicijnen die lichtgevoelig zijn
Het nemen van zware ontstekingsremmers (zoals Prednison)
Metalen in of net onder de huid waar we behandelen
Pinnen of schroeven in gewrichten en botten net onder de huid waar we behandelen
Piercings (op of rondom het gebied wat we gaan behandelen)
Tatoeages (op of rondom het gebied wat we gaan behandelen)
Een verstoorde hormoonhuishouding, bijv. een verlaagd oestrogeen gehalte, verhoogd androgeen
Epilepsie
Een aandoening aan de (bij)nieren. Of heb je endocrinologische ziekten, zoals diabetes
Het nemen van homeopathische middelen of kruidenextracten, zoals sint- janskruid, tea tree
Onregelmatigheden in structuur of pigment, zoals pigmentvlekken of vitiligo
Onderga je behandelingen die je huid gevoeliger maken, zoals harsen, BB-glow, fruitzuurpeeling of andere behandelingen
(Huid)kanker of huidtumoren
Hartfalen, een hoge bloeddruk of een stollingsziekten zoals trombose
Producten die als bijwerkingen je huid gevoeliger maken zoals benzoylperoxide, corticosteroïde, retinol
Gebruik je medicijnen. Heb je ja ingevuld? Check dan de bijsluiter en overleg met de betreffende arts of je een laserbehandeling kan ondergaan
Hartinfarct jonger dan 6 maanden
Diabetes
Huidtype (svp aanvinken wat voor jou van toepassing is)
Verbrandt altijd en blijft na afloop een bleke kleur houden
Verbrandt altijd en wordt een beetje bruin
Verbrandt soms en wordt makkelijk bruin
Verbrandt nooit en wordt makkelijk bruin
Zuid-Europees donkere huid en verbrandt nooit
Zeer donkere huid
Akkoordverklaring
*
Ik ga akkoord met onderstaande informatie
Ik ben mij ervan bewust dat:
Het Diode laser apparaat geeft vermindering van haargroei, het kan dus voorkomen dat er opnieuw haargroei plaatsvindt in het behandelde gebied, omdat de laser de op dat moment aanwezige, geschikte haren aanpakt. De donsharen die later onder invloed van hormonen dikkere haren worden, zullen dan opnieuw moeten worden behandeld.
Er meerdere behandelingen noodzakelijk zijn.
Het lichaamsdeel dat behandeld moet worden mag in de periode van de behandeling alleen geschoren of geknipt worden.
De huid mag niet behandeld worden als je in de voorgaande week een zonnebankkuur heb gedaan, een zelfbruiningsmiddel hebt gebruikt of terug bent gekomen van een zonvakantie. Als je binnenkort van een zonvakantie gaat genieten, start dan pas met de behandeling als je langer dan 1 week terug bent van deze vakantie.
Dat na de behandeling de mogelijkheid van een pigmentafwijking bestaat.
De afgesproken prijs de prijs per behandeling is. De totale kosten zijn derhalve de prijs per behandeling vermenigvuldigd met het aantal overeengekomen behandelingen.
Het resultaat van de behandeling is vooraf niet 100% te voorspellen.
De huid na de behandeling geeft kans op roodheid, in enkele gevallen kan er een blaar ontstaan.
Indien niet tijdig wordt afgezegd (24 uur voor de afspraak) of in het geheel de afspraak niet wordt nagekomen, wordt de voor jouw gereserveerde tijd in rekening gebracht.
Geef veranderde situaties omtrent medicijngebruik, zwangerschap en andere relevante informatie voor elke behandeling altijd door aan je behandelaar.
De door behandelaar aan cliënten verstrekte informatie berust op de actuele stand van zaken in de wetenschap. Voor risico’s die tot op de dag van vandaag niet bekend zijn kunnen wij geen verantwoording nemen.
De behandelaar maakt aantekeningen van de gegevens over de uitgevoerde verrichtingen in een dossier voor zover dit voor een goede uitvoering van de opdracht noodzakelijk is.
De behandelaar betracht geheimhouding ten aanzien van de verstrekte gegevens en draagt naar vermogen zorg voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de cliënt.
Je hebt ten alle tijden inzage in het opgebouwde dossier en het recht om de bewaarde gegevens te laten vernietigen.
Je de voor-, en nazorg ontvangen hebt.
Je alle gestelde vragen naar waarheid hebt beantwoord.
Hierboven genoemde is allemaal met mij besproken.
Ik geef hierbij toestemming om de informatie op het intakeformulier te gebruiken in het kader van de DIODE Laser apparatuur.
Verstuur
Store homepage
Sluiten